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    學術文章

    一項實驗研究關于輸尿管支架是否能夠將卡介菌

    一項實驗研究關于輸尿管支架是否能夠將卡介菌(Bacillus Calmette-Guérin)等藥物輸送到上尿路
     
    摘要
     
    背景:
    我們的目的是在用雙J支架誘導膀胱輸尿管反流(VUR)后評估膀胱內輸送液的上尿路分布。
     
    方法:
    在第1組(n = 35)中,患者維持在20°特倫德倫伯格位置,并在立即插入輸尿管支架后進行評估,而在第2組(n = 16)患者在輸尿管支架放置數天后進行評估。兩組患者均接受具有漸進體積碘對比度的膀胱造影,并根據造影劑對腎盂的VUR進行評估。另外,在組2中,通過內窺鏡檢查用亞甲藍染色的上部粘膜浸漬進行視覺確認。
     
    結果:
    在第1組中,輸尿管支架立即插入后回流發生率為51.4%(n = 18/35),并且在輸尿管支架置入數天后,在87.5%(n = 14/16)的患者中觀察到回流。隨著膀胱體積的增加,反流逐漸增加(p <0.001)。在60ml膀胱容積時未觀察到反流,而在120ml時,分別在14%,25%,41%,55%和63%的患者中觀察到180ml,240ml,300ml和360ml膀胱容積回流。
     
    結論:
    通過雙J支架將諸如卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin)等液體逆流輸送到上尿路可能是有效的;然而它在輸尿管支架數天后有效果,同時可以將相對大體積輸送液滴注到膀胱中。
     
    介紹
    目前推薦膀胱灌注卡介苗(BCG)預防尿路上皮癌復發和治療膀胱原位癌(CIS)作為標準治療方法.上尿路尿路上皮癌(UUTUC)是一種較為罕見的疾病, 但其原則遵循適用于膀胱疾病的原則.更好的放射成像技術以及柔性輸尿管鏡的技術發展已經改善了平坦和初始病變的診斷。對于這些具有低風險UUTUC的罕見患者,保守手術和保留上尿路腎臟單位可能是一種選擇。在腎功能不全或孤立功能性腎病等病例中,對UUTUCs的保守治療也是必不可少的。在內鏡治療,節段切除或經皮進入以治療主要病變后,可能需要輔助局部用藥劑。
     
    1976年,Morales及其同事首次報道膀胱CIS的BCG膀胱內灌注已被廣泛接受作為標準治療方法.對于UUTUC CIS  1985年Herr首次報道了BCG治療.  BCG治療的一個關注點上泌尿道疫苗是否會達到病變部位并保持足夠的時間以達到令人滿意的抗腫瘤效果。
     
    本研究的目的是評估用雙J支架誘導膀胱輸尿管返流(VUR)后膀胱內輸送液上尿路的分布。
     
    患者和方法
    機構審查委員會批準了本研究,并且所有患者都簽署了知情同意書以參與本研究。 本研究共納入51名因泌尿系統疾病需要放置雙J管(4.7或6.0 Fr)的患者。
     
    主要終點定義為每種技術引起的VUR的發生(第1組 - 特倫德倫伯格位置的膀胱造影;第2組 - 膀胱造影和亞甲藍)。次要終點被定義為體積評估以誘導回流至腎盂和患者位置,以便得到在雙J管放置后進行膀胱內治療的有效方案
     
    第1組:特倫德倫伯格位置的膀胱造影
    在35名患者中,在完成主要手術后放置雙J支架后,放置Foley導管并進行膀胱造影。將患者維持在20°特倫德倫伯格位置,并將60ml,120ml,180ml,240ml,300ml和360ml的碘造影劑插入膀胱中。通過放射線照相監測VUR的發生和誘導回流至腎盂所需的體積。根據文獻中發現的平均膀胱容量確定最大輸注量為360ml,此外這些患者必須在膀胱內持續至少2小時接種BCG疫苗.
     
    第2組:膀胱造影和亞甲藍
    評估了總共16名患者,他們事先插入留置輸尿管支架,進行輸尿管軟鏡檢查。對這些患者進行膀胱造影,碘對比劑加入到亞甲藍中,達到對整個腎盞系統產生VUR所需的最低濃度。根據造影劑對腎盂的VUR進行放射照相評估,并且用內窺鏡檢查用亞甲藍染色的上部粘膜浸潤進行視覺確認。使用IBM SPSS進行描述性統計分析。組間結果的比較使用卡方檢驗分類變量和學生t檢驗連續變量。統計學顯著性被認為是p <0.05。
     
    結果
    共評估了51名患者。平均±SD患者年齡為46.7±14.2歲,68.6%為男性。人口統計數據如表1所示。
     
    在使用輸尿管支架的患者總數中,35例在輸尿管支架插入后立即評估,16例在平均21.6天后評估。使用輸尿管支架在62.7%(n = 32/51)的患者中觀察到回流。輸尿管支架立即插入后,51.4%(n = 18/35)患者出現反流,輸尿管支架放置數天后,87.5%(n = 14/16)患者出現反流(表2) 。盡管全身麻醉(與脊髓麻醉相關)與較高的回流率相關(p = 0.013),但根據支架使用時間(立即插入與先前插入時間)進行校正時,麻醉不再與VUR發生相關(p = 0.82) 。
     
    隨著膀胱體積的增加,反流逐漸增加(p <0.001)。在60ml膀胱容積時未觀察到反流,而在120ml時,在14%,25%,41%,55%和63%的患者中觀察到180ml,240ml,300ml和360ml膀胱容積回流,分別(圖1)。


     

     
    在所有患有既往輸尿管支架的患者中,亞甲藍與碘對比一起用于膀胱造影。在所有患者輸尿管軟鏡檢查期間,還觀察到上部尿道內皮浸漬亞甲藍(圖2)。

     
     
    討論
    根治性腎輸尿管切除術是UUTUC的標準治療方法。然而微創內鏡技術,包括經皮手術和輸尿管鏡檢查,已成為適當應用于精心挑選的患者時具有可接受的腫瘤學結果的替代療法。當進行上尿路的CIS診斷時,腎臟雙側疾病,孤立腎或腎功能不全的患者主要訴求保存腎臟,在這種情況下,局部化療或BCG等輔助措施可能具有價值.
     
    然而,盡管BCG的膀胱灌注很簡單并且僅需要膀胱導管放置,但在解決上泌尿道時它變得復雜。已經報道了用于向上泌尿道施用BCG的各種途徑,包括經皮腎造口術,逆行導管術和使用VUR。Studer及其同事報道了1989年使用經皮腎造口術進行順行BCG灌注治療,Sharpe及其同事報道了1993年逆行BCG灌注這些報告代表了用BCG灌注治療UUTUC CIS的基礎。隨后,只有少數幾組報告了他們使用這種治療方法的經驗,可能是因為UUTUC的BCG灌注治療除了作為實驗性治療外沒有得到促進。據報道,BCG灌注治療UUTUC CIS的短期療效為62.5-100%。這一比例與膀胱CIS相似. 因此對UUTUC CIS短期BCG治療的初步反應似乎相當不錯。
     
    通過經皮腎造口術在上尿路中順行滴注BCG具有最容易預測藥物分布和減少與膀胱刺激和輸尿管支架相關的癥狀的優點。然而,該技術更具侵入性,需要長時間放置和維持腎造瘺管,這可能降低患者在治療期間的生活質量。此外,它可能沿著腎造口術途徑傳播癌細胞.
     
    通過單個J輸尿管支架逆行滴注加雙J支架置入以維持回流或通過手術切除膀胱輸尿管連接也已被使用. 單J支架和輸尿管導管需要經尿道替換導管每次滴注,具有潛在的并發癥和更高的成本。雙J支架的使用可能受到VUR存在或不存在的限制,并且與收集選擇性尿液樣本以評估治療結果的困難相關。此外,雙J輸尿管支架可在一部分患者中引起嚴重癥狀,特別是如果給予BCG。然而患者的生活質量仍然良好而無需住院并且腎盂的壓力低。這些似乎是使用逆行方法的好參數。
     
    此外,必須確保有足夠的VUR和BCG與尿路上皮接觸的最佳時機. 大多數作者將該技術描述為通過膀胱造影開始手術以確認反流并優化獲得VUR所需的體積. 但是,據我們所知,與VUR相關的體積和因素尚未在更多患者中進行研究。此外,很少有研究能夠通過這些方法評估向上泌尿道輸送液體的有效性和可重復性。
     
    我們的研究有一些重要發現。首先,我們觀察到膀胱體積較低,未發生VUR。對于膀胱BCG滴注,通常輸注60ml的體積。在我們的研究中,任何60ml膀胱容積的患者均未觀察到VUR。VUR從120毫升開始逐漸發生,在360毫升時,只有63%的患者出現VUR。這是一個非常低的VUR率,對于大多數患者而言,膀胱容量可能在2小時內無法忍受。盡管這種BCG遞送方法的成本似乎較低,但如果治療無效,那么膀胱癌復發可能會帶來更高的成本。
     
    其次,雙J支架較長時間的患者VUR率顯著較高(p = 0.031),平均時間為21.6天后達到87.5%。在這組患者中,所有表現出VUR的患者在膀胱容積為240ml時有反流。我們的發現類似于之前報道的一系列患者,其中VUR的最高可達250 ml,平均體積為120 ml。在我們的患者組中獲得VUR的平均體積為184 ml。
     
    第三,老年患者的反流更常見。我們的研究人群很年輕,因為我們評估了泌尿系結石病患者。但即使在這一部分患者中,VUR在老年患者中更常見(p = 0.003;表2)。UUTUC患者往往年齡較大,這可能與更高的VUR發生率有關。衰老與下尿路的各種變化有關,例如膠原蛋白與彈性蛋白的比例較高,導致膀胱減少容量和合規性,因此VUR的發生率更高
     
    我們的研究表明,通過雙J輸尿管支架將BCG等液體逆行輸送到上尿路可以在很多患者中有效。但是,必須注意幾個因素。使用輸尿管支架數天后最有效,主要是老年人??赡苄枰獙⑾鄬Υ蟮捏w積滴注到膀胱中,并且一些患者可能在達到期望效果所需的時間內不能忍受這些大體積。由于不能完全預測,如果使用這種方法,必須使用逆行膀胱造影進行成像
     
    我們的研究有一些限制。首先,由于在麻醉下對患者進行了膀胱造影,所獲得的條件與用于UUTUC的輸尿管支架的門診膀胱內BCG滴注的患者不完全相同。然而,根據我們的研究,先前已經證實VUR發生在大約80%的雙J輸尿管支架清醒患者中. 我們的研究還表明VUR隨排尿而增加。由于排尿期間VUR短暫發生,與上尿道尿路上皮的接觸可能發生的時間比UUTUC CIS治療所需的時間短得多。此外,我們的患者沒有UUTUC。盡管如此,由于它是一種相對罕見的疾病,并且目前的文獻中僅報道了小病例系列,這項實驗研究可能會為優化目前的治療方法帶來更多的見解
     
    總之,很少有研究評估向上泌尿道輸送藥物的最佳方法。我們的研究為該領域帶來了額外的知識,在為每位患者選擇最佳方法時可能會有所幫助。通過雙J輸尿管支架將諸如BCG的流體逆行輸送到上泌尿道對于大量患者可以是有效的。然而,它在輸尿管支架數天后有效,并且可以將相對大的體積液體滴注到膀胱中。由于它不是完全可預測的,如果選擇這種方法,應該進行逆行膀胱造影成像。如果需要更可靠的方法,必須考慮其他技術,例如通過外置輸尿管支架直接逆行輸注,使用“串聯”輸尿管支架或通過腎造口管進行順行輸注。
     

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